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お客様の情報について
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ポラスでご契約のお客様
ご商談中・お引渡し前のお客様
(弊社担当者名(フルネーム)：
)
ポラス社員のご家族・ご友人
(ポラス社員名(フルネーム)：
)
取引業者様、またはそのご家族、ご友人
(御社名：
)
その他
(
)
例）ポラスの店頭でもらった、イベントでもらった
お客様番号（半角英数字）
[お客様番号とは？]
※郵送でお送りしたお客様におかれましては、お客様の宛名部分に記された＜お客様番号＞をご記入ください。
※郵送で受け取っておらず、WEB版をご覧になっている方は記入不要です。
お届けコード（半角英字）
[お届けコードとは？]
※郵送でお送りしたお客様におかれましては、お客様の宛名部分 の右上に記された＜アルファベットや数字＞をご記入ください。
※郵送で受け取っておらず、WEB版をご覧になっている方は記入不要です。
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メイ
郵便番号（半角数字）
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郵便番号
–
ご住所（全角文字）
必須
マンション名など（全角文字）
自宅電話番号（半角数字）
どちらか必須
携帯電話番号（半角数字）
どちらか必須
Eメールアドレス（半角英数字）
必須
※携帯メールアドレスをご登録の際はこちらもご確認ください。
＞ドメイン指定について
携帯電話でドメイン指定受信またはアドレス指定受信の設定をされているお客様は、ポラスカスタマーセンターからお送りするメールを受信できるように、下記ドメインの追加設定をお願い致します。
polus.co.jp
なお、追加設定していただかないと、ポラスカスタマーセンターからのメールを受信することができません。
Eメールアドレスご確認
必須
変更情報記入欄
※郵送でお送りした方：本誌をお届け先のご住所・お名前に変更がある場合は、その旨をご記入ください。
お送りした宛名様とアンケートご回答者様のご関係をお教えください。
ご本人
配偶者
お子様
他
(
)
ご回答いただいた方のご年齢は？差し支えなければお教えください。
▼選択
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代～
商品のご注文について
Q1 ララポラス本誌に掲載の商品でお見積り依頼されるものはございますか？商品名(内容)をご選択ください。
▼商品番号を選択
■商品番号１ 玄関ドア「リシェント玄関ドア３」
■商品番号２ ウルトラファインバブル給湯器
■商品番号３ ガスコンロ「デリシア」
■商品番号４ 和室を洋室にリフォーム
■商品番号５ トイレ「ネオレスト」
▼商品番号を選択
■商品番号１ 玄関ドア「リシェント玄関ドア３」
■商品番号２ ウルトラファインバブル給湯器
■商品番号３ ガスコンロ「デリシア」
■商品番号４ 和室を洋室にリフォーム
■商品番号５ トイレ「ネオレスト」
▼商品番号を選択
■商品番号１ 玄関ドア「リシェント玄関ドア３」
■商品番号２ ウルトラファインバブル給湯器
■商品番号３ ガスコンロ「デリシア」
■商品番号４ 和室を洋室にリフォーム
■商品番号５ トイレ「ネオレスト」
▼商品番号を選択
■商品番号１ 玄関ドア「リシェント玄関ドア３」
■商品番号２ ウルトラファインバブル給湯器
■商品番号３ ガスコンロ「デリシア」
■商品番号４ 和室を洋室にリフォーム
■商品番号５ トイレ「ネオレスト」
▼商品番号を選択
■商品番号１ 玄関ドア「リシェント玄関ドア３」
■商品番号２ ウルトラファインバブル給湯器
■商品番号３ ガスコンロ「デリシア」
■商品番号４ 和室を洋室にリフォーム
■商品番号５ トイレ「ネオレスト」
▼商品番号を選択
■商品番号１ 玄関ドア「リシェント玄関ドア３」
■商品番号２ ウルトラファインバブル給湯器
■商品番号３ ガスコンロ「デリシア」
■商品番号４ 和室を洋室にリフォーム
■商品番号５ トイレ「ネオレスト」
Q1-1 上記ご希望商品の、ご検討時期をお聞かせください。
必須
※「今すぐ」「3ヶ月以内」「1年以内」とご回答の方へポラス担当者よりご連絡をさせて頂きます。
今すぐ
3ヶ月以内
1年以内
ゆくゆくは
既にご商談中
Q1-2 ご希望の連絡手段をチェックしてください。
電話
メール
Q1-3 ポラス担当者からの連絡が不要の方はチェックしてください。
連絡不要
Q2 下記、同封のチラシよりお見積り依頼されるものはございますか？商品名をご選択ください。
※お客様により同封チラシが異なります。
▼選択
■外壁塗装・屋根塗装
■浴室「リデア」
■キッチン「ステディア」
■太陽光発電・蓄電池
■ガスコンロ「フェイシスグランド」
■ガスコンロ「ブリリオ」
■ハイブリッド給湯器(640,000円)
■ウルトラファインバブル給湯器(328,000円)
■ふろ給湯器(253,000円)
■三菱電機エアコン
▼選択
■外壁塗装・屋根塗装
■浴室「リデア」
■キッチン「ステディア」
■太陽光発電・蓄電池
■ガスコンロ「フェイシスグランド」
■ガスコンロ「ブリリオ」
■ハイブリッド給湯器(640,000円)
■ウルトラファインバブル給湯器(328,000円)
■ふろ給湯器(253,000円)
■三菱電機エアコン
▼選択
■外壁塗装・屋根塗装
■浴室「リデア」
■キッチン「ステディア」
■太陽光発電・蓄電池
■ガスコンロ「フェイシスグランド」
■ガスコンロ「ブリリオ」
■ハイブリッド給湯器(640,000円)
■ウルトラファインバブル給湯器(328,000円)
■ふろ給湯器(253,000円)
■三菱電機エアコン
▼選択
■外壁塗装・屋根塗装
■浴室「リデア」
■キッチン「ステディア」
■太陽光発電・蓄電池
■ガスコンロ「フェイシスグランド」
■ガスコンロ「ブリリオ」
■ハイブリッド給湯器(640,000円)
■ウルトラファインバブル給湯器(328,000円)
■ふろ給湯器(253,000円)
■三菱電機エアコン
▼選択
■外壁塗装・屋根塗装
■浴室「リデア」
■キッチン「ステディア」
■太陽光発電・蓄電池
■ガスコンロ「フェイシスグランド」
■ガスコンロ「ブリリオ」
■ハイブリッド給湯器(640,000円)
■ウルトラファインバブル給湯器(328,000円)
■ふろ給湯器(253,000円)
■三菱電機エアコン
▼選択
■外壁塗装・屋根塗装
■浴室「リデア」
■キッチン「ステディア」
■太陽光発電・蓄電池
■ガスコンロ「フェイシスグランド」
■ガスコンロ「ブリリオ」
■ハイブリッド給湯器(640,000円)
■ウルトラファインバブル給湯器(328,000円)
■ふろ給湯器(253,000円)
■三菱電機エアコン
Q2-1 上記ご希望商品の、ご検討時期をお聞かせください。
必須
※「今すぐ」「3ヶ月以内」「1年以内」とご回答の方へポラス担当者よりご連絡をさせて頂きます。
今すぐ
3ヶ月以内
1年以内
ゆくゆくは
既にご商談中
Q2-2 ご希望の連絡手段をチェックしてください。
電話
メール
Q2-3 ポラス担当者からの連絡が不要の方はチェックしてください。
連絡不要
Q3 下記、同封のチラシよりお見積り依頼されるものはございますか？内容をご選択ください。
※お客様により同封チラシが異なります。
▼選択
■商品番号１ 内窓
■商品番号２ 樹脂デッキ
■商品番号３ 照明付け替え
■商品番号４ サニタリー収納棚
■商品番号５ 簡易間仕切り壁
■商品番号６ 防犯カメラ
■商品番号７ ロールスクリーン
■商品番号８ スタイルシェード
▼選択
■商品番号１ 内窓
■商品番号２ 樹脂デッキ
■商品番号３ 照明付け替え
■商品番号４ サニタリー収納棚
■商品番号５ 簡易間仕切り壁
■商品番号６ 防犯カメラ
■商品番号７ ロールスクリーン
■商品番号８ スタイルシェード
▼選択
■商品番号１ 内窓
■商品番号２ 樹脂デッキ
■商品番号３ 照明付け替え
■商品番号４ サニタリー収納棚
■商品番号５ 簡易間仕切り壁
■商品番号６ 防犯カメラ
■商品番号７ ロールスクリーン
■商品番号８ スタイルシェード
▼選択
■商品番号１ 内窓
■商品番号２ 樹脂デッキ
■商品番号３ 照明付け替え
■商品番号４ サニタリー収納棚
■商品番号５ 簡易間仕切り壁
■商品番号６ 防犯カメラ
■商品番号７ ロールスクリーン
■商品番号８ スタイルシェード
▼選択
■商品番号１ 内窓
■商品番号２ 樹脂デッキ
■商品番号３ 照明付け替え
■商品番号４ サニタリー収納棚
■商品番号５ 簡易間仕切り壁
■商品番号６ 防犯カメラ
■商品番号７ ロールスクリーン
■商品番号８ スタイルシェード
▼選択
■商品番号１ 内窓
■商品番号２ 樹脂デッキ
■商品番号３ 照明付け替え
■商品番号４ サニタリー収納棚
■商品番号５ 簡易間仕切り壁
■商品番号６ 防犯カメラ
■商品番号７ ロールスクリーン
■商品番号８ スタイルシェード
Q3-1 上記ご希望商品の、ご検討時期をお聞かせください。
必須
※「今すぐ」「3ヶ月以内」「1年以内」とご回答の方へポラス担当者よりご連絡をさせて頂きます。
今すぐ
3ヶ月以内
1年以内
ゆくゆくは
既にご商談中
Q3-2 ご希望の連絡手段をチェックしてください。
電話
メール
Q3-3 ポラス担当者からの連絡が不要の方はチェックしてください。
連絡不要
Q4 下記、同封のチラシよりご検討されるものはございますか？内容をご選択ください。
※お客様により同封チラシが異なります。
▼選択
■ポラスの仲介(売却・買取・ポラス施工住宅α査定)
■【管理オーナー様向け】管理切替キャンペーン
■【賃貸ご入居者様向け】Room'sポイントのご案内
■ポラスの戸建賃貸住宅 見学会のご案内
▼選択
■ポラスの仲介(売却・買取・ポラス施工住宅α査定)
■【管理オーナー様向け】管理切替キャンペーン
■【賃貸ご入居者様向け】Room'sポイントのご案内
■ポラスの戸建賃貸住宅 見学会のご案内
▼選択
■ポラスの仲介(売却・買取・ポラス施工住宅α査定)
■【管理オーナー様向け】管理切替キャンペーン
■【賃貸ご入居者様向け】Room'sポイントのご案内
■ポラスの戸建賃貸住宅 見学会のご案内
▼選択
■ポラスの仲介(売却・買取・ポラス施工住宅α査定)
■【管理オーナー様向け】管理切替キャンペーン
■【賃貸ご入居者様向け】Room'sポイントのご案内
■ポラスの戸建賃貸住宅 見学会のご案内
▼選択
■ポラスの仲介(売却・買取・ポラス施工住宅α査定)
■【管理オーナー様向け】管理切替キャンペーン
■【賃貸ご入居者様向け】Room'sポイントのご案内
■ポラスの戸建賃貸住宅 見学会のご案内
▼選択
■ポラスの仲介(売却・買取・ポラス施工住宅α査定)
■【管理オーナー様向け】管理切替キャンペーン
■【賃貸ご入居者様向け】Room'sポイントのご案内
■ポラスの戸建賃貸住宅 見学会のご案内
Q4-1 上記ご希望商品の、ご検討時期をお聞かせください。
必須
※「今すぐ」「3ヶ月以内」「1年以内」とご回答の方へポラス担当者よりご連絡をさせて頂きます。
今すぐ
3ヶ月以内
1年以内
ゆくゆくは
既にご商談中
Q4-2 ご希望の連絡手段をチェックしてください。
電話
メール
Q4-3 ポラス担当者からの連絡が不要の方はチェックしてください。
連絡不要
Q5 その他、お住まいに関するご相談やご検討事項はございますか？(複数選択可)
※すでにポラス担当者にご相談中の場合は無記入でお願いします。
住み替え
（分譲戸建）
（注文戸建）
（分譲マンション）
（中古戸建）
（中古マンション）
建て替え
売却
賃貸
（貸す）
（借りる）
土地・資産活用
リフォーム
（全面改装）
（キッチン）
（お風呂）
（洗面所）
（トイレ）
（外装（外壁・屋根））
（内装）
（インテリア）
（庭・エクステリア）
その他
Q5-1 上記チェック内容について、ご検討時期をお聞かせください。
必須
※「今すぐ」「3ヶ月以内」「1年以内」とご回答の方へポラス担当者よりご連絡をさせて頂きます。
今すぐ
3ヶ月以内
1年以内
ゆくゆくは
既にご商談中
Q5-2 ポラス担当者からの連絡が不要の方はチェックしてください。
連絡不要
アンケートにご回答ください
Q6 「ララポラス2026春号」のご感想をお聞かせください。
必須
とても良かった
まあまあ良かった
あまり良くなかった
良くなかった
Q7 関心の高かった記事を３つ、関心の持てなかった記事を３つお選びください。
【関心の高かった記事】
▼関心の高かった記事を選択
P1：表紙 [フレーベスト成増・和光]
P2：ポラスアプリのご案内
P3：季節のレシピ
P4-9：＜特集＞スマートライフをはじめよう
P10-11：住宅ローンの知識をアップデート
P12：ポラス屋書店
P13：この街の手仕事
P14-15：ポラスで暮らす。注文住宅
P16-17：ポラスの快適リフォーム
P18：ポラスの事業紹介
P19：インテリアお悩み相談室
P19：読者プレゼント
P20：地域の魅力再発見！ポラさんぽ
▼関心の高かった記事を選択
P1：表紙 [フレーベスト成増・和光]
P2：ポラスアプリのご案内
P3：季節のレシピ
P4-9：＜特集＞スマートライフをはじめよう
P10-11：住宅ローンの知識をアップデート
P12：ポラス屋書店
P13：この街の手仕事
P14-15：ポラスで暮らす。注文住宅
P16-17：ポラスの快適リフォーム
P18：ポラスの事業紹介
P19：インテリアお悩み相談室
P19：読者プレゼント
P20：地域の魅力再発見！ポラさんぽ
▼関心の高かった記事を選択
P1：表紙 [フレーベスト成増・和光]
P2：ポラスアプリのご案内
P3：季節のレシピ
P4-9：＜特集＞スマートライフをはじめよう
P10-11：住宅ローンの知識をアップデート
P12：ポラス屋書店
P13：この街の手仕事
P14-15：ポラスで暮らす。注文住宅
P16-17：ポラスの快適リフォーム
P18：ポラスの事業紹介
P19：インテリアお悩み相談室
P19：読者プレゼント
P20：地域の魅力再発見！ポラさんぽ
【関心の持てなかった記事】
▼関心の持てなかった記事を選択
P1：表紙 [フレーベスト成増・和光]
P2：ポラスアプリのご案内
P3：季節のレシピ
P4-9：＜特集＞スマートライフをはじめよう
P10-11：住宅ローンの知識をアップデート
P12：ポラス屋書店
P13：この街の手仕事
P14-15：ポラスで暮らす。注文住宅
P16-17：ポラスの快適リフォーム
P18：ポラスの事業紹介
P19：インテリアお悩み相談室
P19：読者プレゼント
P20：地域の魅力再発見！ポラさんぽ
▼関心の持てなかった記事を選択
P1：表紙 [フレーベスト成増・和光]
P2：ポラスアプリのご案内
P3：季節のレシピ
P4-9：＜特集＞スマートライフをはじめよう
P10-11：住宅ローンの知識をアップデート
P12：ポラス屋書店
P13：この街の手仕事
P14-15：ポラスで暮らす。注文住宅
P16-17：ポラスの快適リフォーム
P18：ポラスの事業紹介
P19：インテリアお悩み相談室
P19：読者プレゼント
P20：地域の魅力再発見！ポラさんぽ
▼関心の持てなかった記事を選択
P1：表紙 [フレーベスト成増・和光]
P2：ポラスアプリのご案内
P3：季節のレシピ
P4-9：＜特集＞スマートライフをはじめよう
P10-11：住宅ローンの知識をアップデート
P12：ポラス屋書店
P13：この街の手仕事
P14-15：ポラスで暮らす。注文住宅
P16-17：ポラスの快適リフォーム
P18：ポラスの事業紹介
P19：インテリアお悩み相談室
P19：読者プレゼント
P20：地域の魅力再発見！ポラさんぽ
Q8 今後、ララポラスで取り上げて欲しい題材や期待することがございましたらお聞かせください。
Q9 住宅購入やリフォームをご検討のお知り合い、ご友人が周囲にいらっしゃった場合、ポラスグループをご紹介いただける可能性はどのくらいありますか？
必須
▼選択
10(高い)
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0(低い)
そう思われた理由は？
Q10 実際にご検討中のお知り合いで、新たにご紹介いただける方はいらっしゃいますか？
必須
「新たにいる」とご回答の場合、担当者からご連絡をさせていただきます。
新たにいる
すでに紹介済み
いない
Q10-1 上記設問で「1.新たにいる」とご回答の方のみお聞かせください。
必須
(1)ご自身とのご関係
(2)ご検討内容
(3)ご検討エリア
県(都)
市(区町)
Q11 ご希望のプレゼントにチェックを入れてください。
必須
A賞：ロボット掃除機
B賞：Yamazaki ギフトカード
C賞：QUOカードPay(3,000円分)
【ご登録いただきました個人情報の取り扱いについて】
ご登録いただきました個人情報は、賞品の発送、応募者・当選者への連絡、ポラスグループの商品、サービスのご案内等に利用させていただきます。個人情報の取り扱いについては、当社プライバシーポリシーをご参照ください。
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※プライバシー保護のためＳＳＬ暗号化通信を採用（導入）していますので、お客様の情報の送信は安全に行っていただけます。
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